Consent for Medical Treatment

I voluntarily consent to medical care at Rio Grande Medicine, which may include:

Examinations, tests, and treatments
Medications and medical procedures
Laboratory tests and other diagnostic procedures

Patient Information

Patient Name *

Please enter your full name

Date of Birth *

Please enter your date of birth

Consent Checkboxes

I understand that I have the right to discuss the treatment plan with my physician about the purpose, potential risks, and benefits of any test ordered for my care.

You must consent to treatment

Signature Section

Digital Signature *

Please provide your digital signature

Date *

Please enter the date

Consentimiento para Tratamiento Médico

Doy mi consentimiento voluntario para recibir atención médica en Rio Grande Medicine, que puede incluir:

Exámenes, pruebas y tratamientos
Medicamentos y procedimientos médicos
Pruebas de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos

Patient Information in Spanish

Nombre del Paciente *

Por favor ingrese su nombre completo

Fecha de Nacimiento *

Por favor ingrese su fecha de nacimiento

Consent Checkboxes in Spanish

Entiendo que tengo el derecho de discutir el plan de tratamiento con mi médico sobre el propósito, los riesgos potenciales y los beneficios de cualquier prueba ordenada para mi atención.

Debe dar su consentimiento para el tratamiento

Signature Section in Spanish

Firma Digital *

Por favor proporcione su firma digital

Fecha *

Por favor ingrese la fecha